Cirurgia Endoscópica (FESS) para Sinusite: Critérios de Indicação

A cirurgia de sinusite representa uma alternativa terapêutica para casos refratários ao tratamento clínico, especialmente quando sintomas persistem por mais de 12 semanas comprometendo significativamente a qualidade de vida do paciente.

Segundo diretrizes EPOS 2020, o tratamento medicamentoso adequado pode controlar muitos casos de rinossinusite crônica, porém uma proporção de pacientes pode necessitar intervenção cirúrgica quando terapias convencionais não proporcionam alívio dos sintomas.

Quando a Cirurgia de Sinusite é Indicada

A intervenção cirúrgica geralmente torna-se necessária quando o paciente preenche critérios específicos que indicam falha do tratamento conservador. O otorrinolaringologista pode considerar a cirurgia nas seguintes situações:

A persistência de sintomas como obstrução nasal, secreção purulenta, dor facial ou redução do olfato por período superior a 12 semanas, mesmo após tratamento medicamentoso adequado, pode indicar necessidade de abordagem cirúrgica.

Pólipos nasais volumosos que obstruem completamente as vias respiratórias representam outra indicação frequente. Estudos clínicos fase 3 (SINUS-24 e SINUS-52), publicados na Lancet em 2019, demonstraram que pacientes com rinossinusite crônica e pólipos nasais podem se beneficiar tanto de terapias biológicas quanto de cirurgia, dependendo do perfil inflamatório.

Critérios de Elegibilidade para Cirurgia

Os critérios clínicos usuais incluem: falha de tratamento medicamentoso otimizado por no mínimo 12 semanas com corticoides tópicos nasais e antibióticos quando apropriados; alterações anatômicas significativas documentadas em tomografia computadorizada dos seios paranasais; presença de complicações orbitárias ou intracranianas; e deterioração progressiva da qualidade de vida mensurável por escalas validadas.

Como Funciona a Cirurgia Endoscópica (FESS)

A Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Paranasais, conhecida pela sigla FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery), representa o padrão-ouro do tratamento cirúrgico da rinossinusite crônica. Esta técnica utiliza endoscópios rígidos de alta definição inseridos pelas narinas, dispensando cortes externos.

O procedimento visa restabelecer a ventilação e drenagem dos seios paranasais através da remoção de tecido inflamatório, pólipos e correção de alterações anatômicas que comprometem o funcionamento normal dessas estruturas. O cirurgião pode abordar seios maxilares, etmoidais, esfenoidais e frontais conforme necessidade específica de cada caso.

Etapas do Procedimento Cirúrgico

Após anestesia geral e preparo do campo cirúrgico, inicia-se inspeção endoscópica completa das cavidades nasais. O cirurgião identifica pontos de obstrução e áreas com alterações patológicas significativas. Procede-se então à remoção cuidadosa de tecido doente, ampliação dos óstios naturais dos seios paranasais e correção de desvios ou variações anatômicas que contribuam para o quadro obstrutivo.

Tecnologias de navegação por imagem podem ser utilizadas em casos complexos ou revisões cirúrgicas, proporcionando maior precisão e segurança ao procedimento. Ao final, realiza-se hemostasia cuidadosa e podem ser posicionados tampões nasais biodegradáveis conforme protocolo do serviço.

Recuperação e Pós-Operatório

O período pós-operatório imediato requer cuidados específicos para otimizar resultados e minimizar complicações. A maioria dos pacientes pode receber alta hospitalar no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento.

Nos primeiros dias, pode ocorrer obstrução nasal transitória relacionada ao edema pós-cirúrgico, secreção sanguinolenta leve e sensação de pressão facial. Estes sintomas geralmente diminuem progressivamente na primeira semana.

Cuidados Necessários no Pós-Operatório

A higienização nasal com solução salina isotônica ou hipertônica deve ser realizada múltiplas vezes ao dia conforme orientação médica. Este cuidado fundamental previne formação de crostas, auxilia remoção de secreções e acelera cicatrização.

Evitar atividades físicas intensas, não assoar o nariz com força, evitar exposição a ambientes muito secos ou poluídos e manter hidratação adequada representa parte essencial das recomendações pós-operatórias. O uso de medicações prescritas, incluindo corticoides tópicos nasais e antibióticos quando indicados, deve ser mantido conforme orientação do otorrinolaringologista.

Resultados Esperados do Tratamento Cirúrgico

A literatura médica documenta taxas de sucesso entre 70-90% para cirurgia endoscópica dos seios paranasais quando indicação cirúrgica foi adequada e técnica executada corretamente. O sucesso geralmente se define como melhora significativa dos sintomas e redução da necessidade de medicações.

Fatores que influenciam positivamente os resultados incluem: seguimento rigoroso das orientações pós-operatórias, continuidade do tratamento clínico complementar, controle de condições associadas como rinite alérgica ou refluxo gastroesofágico, e comparecimento às consultas de acompanhamento para limpezas nasais quando necessário.

Casos que Podem Necessitar Terapias Complementares

Pacientes com perfil inflamatório tipo 2, caracterizado por eosinofilia tecidual e elevação de biomarcadores específicos, podem se beneficiar de terapias biológicas no período pós-operatório. O Dupilumab recebeu aprovação do FDA em junho de 2019 para tratamento de rinossinusite crônica com pólipos nasais em adultos, representando alternativa para reduzir recorrência de pólipos após cirurgia.

Possíveis Complicações da Cirurgia

Embora a cirurgia endoscópica seja considerada procedimento seguro quando realizado por cirurgião experiente, complicações podem ocorrer. A frequência geral de complicações situa-se entre 1-5% conforme diferentes estudos.

Complicações menores incluem sangramento nasal persistente, formação de sinéquias (aderências entre estruturas nasais), infecção local e alterações transitórias do olfato ou paladar. Estas ocorrências geralmente se resolvem com tratamento conservador.

Complicações maiores, embora raras, incluem lesão da lâmina cribriforme com possível fístula liquórica, lesões orbitárias, hemorragia significativa e alterações visuais. A experiência do cirurgião e uso de tecnologias de navegação quando apropriadas reduzem significativamente estes riscos.

Alternativas ao Tratamento Cirúrgico

Antes de considerar cirurgia, geralmente se otimiza tratamento clínico incluindo corticoides tópicos nasais em doses adequadas, irrigação nasal com solução salina, antibióticos quando há evidência de infecção bacteriana e controle de condições associadas como alergias respiratórias.

Para casos selecionados de rinossinusite crônica com pólipos nasais e perfil inflamatório tipo 2, terapias biológicas como Dupilumab podem representar alternativa à cirurgia ou opção para prevenir recorrência após procedimento cirúrgico. A decisão terapêutica deve ser individualizada considerando características específicas de cada paciente.

Corticoides sistêmicos em cursos curtos podem ser utilizados para controle de exacerbações agudas, mas uso prolongado geralmente é evitado devido ao perfil de efeitos adversos.

Perguntas Frequentes sobre Cirurgia de Sinusite