A rinossinusite crônica (RSC) é definida como a inflamação dos seios paranasais com duração de doze semanas ou mais. Difere da rinossinusite aguda não apenas pelo critério temporal, mas por seu mecanismo fisiopatológico e por exigir abordagem terapêutica mais estruturada e, frequentemente, de longo prazo.
As diretrizes EPOS 2020 consolidam o atual entendimento sobre diagnóstico e tratamento da RSC, incorporando a distinção entre os fenótipos com e sem pólipos nasais — uma distinção que orienta diretamente as opções terapêuticas, incluindo as medicações biológicas aprovadas recentemente.
Resumo Rápido: Sinusite Crônica
| Critério diagnóstico: | 2+ sintomas por 12 semanas ou mais, incluindo obstrução e/ou secreção (EPOS 2020) |
| Dois fenótipos: | CRSsNP (sem pólipos) e CRSwNP (com polipose nasal) — tratamentos distintos |
| Tratamento base: | Corticoide nasal tópico + irrigação salina de grande volume (EPOS 2020) |
| Cirurgia (FESS): | Indicada quando o tratamento clínico otimizado não controla os sintomas |
| Imunobiológicos: | Reservados à CRSwNP grave refratária — dupilumab aprovado pela FDA (BLA 761055) |
Critérios Diagnósticos da Sinusite Crônica
O diagnóstico de rinossinusite crônica (RSC) é fundamentalmente clínico. O EPOS 2020 define RSC pela presença de dois ou mais dos seguintes sintomas por 12 semanas ou mais, sem remissão completa:
- Obstrução nasal ou congestão
- Secreção nasal (anterior ou posterior)
- Dor ou pressão facial
- Redução ou perda do olfato (hiposmia/anosmia)
Com a condição de que pelo menos um dos sintomas seja obstrução ou secreção nasal. A anosmia e a redução do olfato são especialmente relevantes no contexto da RSC com polipose, onde o envolvimento do teto da fissura olfatória contribui para o comprometimento olfativo.
RSC sem Pólipos (CRSsNP) e RSC com Pólipos (CRSwNP)
A distinção entre os dois fenótipos é central para o tratamento moderno da sinusite crônica:
RSC sem pólipos (CRSsNP)
Corresponde à inflamação crônica dos seios sem a presença de pólipos nasais. Predomina perfil inflamatório neutrofílico ou misto. O tratamento de base é corticoide nasal tópico associado à irrigação nasal. Nos casos com resposta insuficiente ao tratamento clínico, a cirurgia endoscópica dos seios (FESS) visa restaurar a ventilação e drenagem normal dos seios.
RSC com pólipos (CRSwNP)
Caracteriza-se pela presença de pólipos bilaterais na cavidade nasal, gerados por processo inflamatório tipo 2 (Th2). A anosmia e a obstrução nasal marcante são sintomas proeminentes. A CRSwNP tem frequente associação com asma e intolerância a anti-inflamatórios não esteroides (AINES). Quando refratária ao tratamento clínico e cirúrgico, constitui o alvo principal dos imunobiológicos aprovados.
Tratamento da Sinusite Crônica: Abordagem Escalonada
O tratamento da RSC segue lógica escalonada, começando pelas medidas com melhor relação benefício-risco e avançando conforme a resposta clínica.
1. Corticoide nasal tópico e irrigação nasal
O corticoide nasal tópico (mometasona, fluticasona, budesonida) é o tratamento farmacológico de manutenção de primeira linha para RSC, com uso contínuo. Reduz o edema da mucosa e, em CRSwNP, contribui para a redução do tamanho dos pólipos ao longo do tempo. A irrigação nasal salina de grande volume (150–250 ml) é adjuvante recomendado pelo EPOS 2020 em razão de seu efeito de higiene mucociliar e remoção mecânica de secreção e antígenos.
2. Macrolídeos em doses anti-inflamatórias (RSC sem pólipos)
Em pacientes com CRSsNP que não respondem adequadamente ao tratamento convencional, macrolídeos em baixas doses por 12 semanas (azitromicina ou claritromicina) têm efeito anti-inflamatório adicional — um uso reconhecido nas diretrizes EPOS 2020 como opção em fenótipo não eosinofílico.
3. Cirurgia endoscópica dos seios paranasais (FESS)
A cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) é indicada quando o tratamento clínico otimizado não produz controle adequado dos sintomas. O objetivo é restaurar a ventilação e drenagem dos seios paranasais por acesso endoscópico minimamente invasivo, por via nasal, sem incisões externas. O EPOS 2020 define critérios para indicação cirúrgica. Na CRSwNP, a recorrência pós-cirúrgica tem relevância clínica — especialmente em casos com asma associada —, o que justifica o seguimento pós-operatório com tratamento tópico de manutenção.
Imunobiológicos: Quando São Indicados
O surgimento de anticorpos monoclonais direcionados aos mediadores da inflamação tipo 2 representou uma mudança significativa no tratamento da CRSwNP grave. O dupilumab (anti-IL-4Rα) é o agente com aprovação mais consolidada. Os ensaios clínicos SINUS-24 e SINUS-52 demonstraram redução significativa no escore de pólipos nasais e na pontuação total de sintomas em comparação com placebo, além de menor necessidade de corticoide sistêmico e cirurgia no grupo tratado.
O dupilumab recebeu aprovação da estudos clínicos SINUS-24/52 para o tratamento de rinite crônica com polipose nasal moderada a grave em adultos inadequadamente controlados com corticoides nasais. Outros imunobiológicos — omalizumab (anti-IgE) e mepolizumab (anti-IL-5) — também têm evidências em CRSwNP para populações específicas.
A indicação dos imunobiológicos restringe-se a casos de CRSwNP grave refratária, após criteriosa avaliação clínica que inclua uso prévio de corticoide tópico, cirurgia prévia ou contraindicação à cirurgia, e presença de marcadores inflamatórios tipo 2. A prescrição e o acompanhamento devem ser realizados por especialista.
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Perguntas Frequentes: Sinusite Crônica
Sinusite crônica tem cura?
A rinossinusite crônica é considerada uma condição de manejo de longo prazo. O objetivo do tratamento é o controle dos sintomas e a prevenção de exacerbações, mais do que a cura definitiva no sentido estrito. Com tratamento adequado — corticoide tópico, irrigação nasal e, quando necessário, cirurgia ou imunobiológicos —, a maioria dos pacientes alcança controle satisfatório da doença. A CRSwNP tem maior tendência à recorrência, especialmente em pacientes com asma associada, reforçando a importância do seguimento especializado contínuo.
A cirurgia para sinusite crônica é definitiva?
A cirurgia endoscópica dos seios (FESS) proporciona melhora dos sintomas ao restaurar a ventilação e drenagem dos seios paranasais. Trata-se de cirurgia funcional com bom perfil de eficácia. Na RSC com pólipos, há possibilidade de recorrência dos pólipos após a cirurgia, especialmente em pacientes com asma ou intolerância a AINES — o que torna o tratamento clínico de manutenção pós-operatório particularmente importante. A necessidade de reintervenção deve ser avaliada individualmente pelo otorrinolaringologista.
O que diferencia a sinusite crônica com pólipos da sem pólipos?
A CRSwNP (com pólipos) caracteriza-se por inflamação do tipo 2 (Th2/eosinofílica), com formação de pólipos nasais bilaterais, anosmia proeminente e frequente associação com asma e intolerância a AINES. A CRSsNP (sem pólipos) tem perfil inflamatório predominantemente neutrofílico ou misto, com obstrução e secreção como sintomas principais e menor tendência à anosmia grave. Essa distinção é fundamental pois os imunobiológicos disponíveis são aprovados especificamente para a forma com pólipos.
Dupilumab pode ser prescrito por qualquer médico?
O dupilumab para CRSwNP requer prescrição médica especializada. A indicação deve ser precedida de avaliação criteriosa: confirmação de CRSwNP grave, uso prévio adequado de corticoide tópico e, em geral, cirurgia prévia ou contraindicação cirúrgica. O médico otorrinolaringologista, frequentemente em conjunto com o alergologista ou pneumologista nos casos com asma associada, conduz essa avaliação e o acompanhamento do tratamento.
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